一位国家医保局官员在最近的一次公开发言中透露国内前十股票配资平台，2024年次均住院费用的个人负担占比明显下降，降幅达到了5%。
但可喜的数据背后，有学者结合另一项数据提出隐忧：2024年享受住院待遇总人次却增加4.48%。
两个数据的一增一减，背后是另一层隐秘：次均费用的下降，究竟是医疗服务效率提升、成本优化的真实体现，还是医疗机构通过低标入院、分解住院等异常行为导致的 “数据虚像”？
答案是模糊的。
而在医保相关从业人员的共识中，随着DRG/DIP改革的深化，若论存在的异常诊疗行为，医疗机构冲量、低标入院、分解住院等是无法绕过的话题。在医院端这些“变形动作”中，分解住院的隐匿性最强。
要想量化分解住院，“15天非计划再入院率”（下文简称“再入院率”）是一个相对可靠的选择——统筹区内有多少住院患者，出院时没有合理的再住院计划，却在15天内第二次住院，一定程度上反映了当地分解住院是否严重。
但这一指标的应用也充满争议。用大白话来说：当患者在出院 15 天内再次入院，究竟是医院为追求利益诱导患者重复住院？还是因当地医疗水平限制，患者确实需要二次治疗？
很多情况下，要判断究竟是分解住院还是正常的诊疗行为，并无绝对正确的答案。“疑似” 与 “认定” 之间的界限模糊不清。
界定不清，监管就没有抓手。过于严苛可能缺乏灵活性，放宽标准又留了“钻空子”的空间，例如医疗机构可以给同一患者更换主诊断从而分解入院。
左右为难的地方医保局面临的现实情况是：看到了再入院率明显上升，当地的住院率也随之水涨船高，医疗费用上涨，医保基金迎来压力。
说是要防要治，但这“看得见摸不着”的情况，怎么防，怎么治？
再入院率明显上升 分解住院只能“疑似”，还是能“认定”？
自2019年按病种付费改革试点以来，公共卫生学者沈星（化名）就开始好奇：DRG/DIP付费运行后，支付方式改革会产生什么影响？如何量化这些影响？
随着改革面持续扩大，他建立了一个DRG/DIP付费运行监测的评价体系，量化支付方式改革产生的影响。
近年，沈星前往东部某省份调研。通过分析数据发现，DRG/DIP改革试点前，全省医院的“再入院率”平均水平基本持平，保持在11%左右。而在DRG/DIP改革后，2022年该省“再入院率”平均值达到13.78%，较上年增加了约2.5个百分点，在2023年又涨至14.41%。
同时他也发现，DRG改革试点城市的“再入院率”增速更快，从2021年的10.47%增至2023年的15.58%。
沈星解释称，“再入院率”的指标既可以反映分解住院，也可以一定程度反映医疗机构的治疗质量，“但指标升高，究竟是分解住院导致的，还是诊疗质量下降导致的？原则上不能直接下结论。”
从他获取的数据看，医保部门会监测所有医院的“再入院率”数据，但“再入院率”并没有一个所谓的合格线。沈星的分析指标主要看变化率，也就是某一医疗机构在这一期跟上一期之间的变化。“如果增长比较明显，就可能是分解住院。”
结合数据分析和定性调研，沈星得出初步结论：他调研的东部某省份，该省的全省平均“再入院率”在1~2年内快速上涨，且与DRG/DIP改革的时间线高度吻合，一定程度上可以说明分解住院在改革试点后有所增加，并且这一趋势与一线人员的临床感受也是一致的。
沈星的结论得到了长三角地区某省份一位医保人士姜彬（化名）的认同。
作为地方医保部门的工作人员，姜彬发现，在各地实施DRG付费后，低标入院和分解住院的情况是必然加剧的。
DRG打包付费后，如果某病例费用超支，但又未达到DRG支付标准的3倍，也就说不属于高倍率病组，当地医院是无法申请调整点数或特例单议的，于是只能由医院自己承担超支的损失。
姜彬解释称，“高倍率病组在真实的实践中占比不超过5%，而且要达到3倍的费用是很难的。医院就可能就会想别的办法——让患者出院后再入院，用分解住院的方式弥补亏损。”
这当然与DRG改革中控费目的是相悖的。
因此，除了化疗、透析等需要长期规律性住院的治疗，因治疗同一疾病短时间内重复入院的，一般会被认定为分解住院。然而“上有政策下有对策”，在逐利的趋势下，一些医院在患者第二次住院的时候，把主诊断换填成另一个，也能将患者顺利收进医院。
在基层，姜彬见过的现实案例数不胜数。
“比如一位高血压患者出院后，15天内到任何一家医院住院，如果主诊断又是高血压，医院肯定是被罚钱的，但是医生只要把主诊断换成糖尿病就行了。”姜彬说，老年人的基础病、合并症一般都很多，这种分解住院是很难判定的，只有医生知道到底是不是分解住院。
也因此，重症患者、合并症患者相关的病例，是分解住院的高发地带。
姜彬明确地指出：“分解住院一定是病情复杂的、所谓费用比较高的病组，很简单、很明确的病不需要分解。” 他进一步举例解释，比如一些简单的阑尾炎手术，患者做完就可以出院，不存在分解住院的情况，像是急性阑尾炎和慢阻肺急性发作的合并症患者，在医院眼中就不是“优质病人”，可能会让部分医院有分解住院的冲动。
沈星则在调研中发现，相对来说，内科病人的15天非计划“再入院率”更高，手术病人的“再入院率”反而相对较低。
在他看来，背后原因在于内科病人的合并症更多，且出入院指征相对不明确，“比如说高血压病人什么时候可以出院？有的人血压控制了就可以出院，有的出院两天又复发了要求再次入院。另外，在治疗上，内科疾病的用药相对更容易有浑水摸鱼的空间，而手术病人一次手术分两次完成的情况更少。”
不过，必须再次强调的是，“15天非计划再入院”依然无法和分解住院，彻底划上等号。
医保部门从监测到医疗机构的“再入院率”数据异常，到定位具体的分解住院病例并加以处罚，仍有遥远的距离。
就像一位医保部门人士陈静（化名）所说，“分解住院我们不说‘认定’，基本都讲‘疑似’。”
分解住院的迷思：如何定义？谁说了算？
不管“认定”还是“疑似”，分解住院至今没有一个清晰的定义。用姜彬的话说，“分解住院至今没有一个非常明晰的、可执行的标准。”
对基层监管部门来说，很多时候给出一个概念很简单，明确具有可操作性的定义却不容易。至少在纸面上，国家医保局的文件中对于分解住院并无定义，各地也基本没有明确的监管标准，仅有2021年出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条指出，定点医药机构及工作人员“不得分解住院”。
而定义的模糊，一方面是分解住院本身情况复杂，另一方面则是医院常常“下有对策”，有时监管标准过于清晰反而不利。
沈星回忆称，以前查分解住院的方式比较简单，一般是通过7天或15天非计划再入院率的数据监测。但他也说，“现在医院慢慢摸索出了一套规避审查的办法，比如说让病人等到第8天或者第16天再重新入院，所以现在各地查分解住院的指标基本是动态变化的，而不是给出某个精确的数字。”
因此在监管分解住院的时候，医保部门已经不再明确限制再入院的天数，而是用动态指标做数据监测。
例如，在陈静所在的统筹区，当地医保局的监管标准是：14天或15天内在同一家医疗机构、以同一病种或类似病种重复入院的病例，可能存在分解住院的嫌疑。
对于这些一定天数内重复住院的病例，医保部门也需要从医院和医生的诊疗行为上判断：医院是否人为地把本该在一个病程中完成的治疗拆分开来？判断之后，才能最终认定是否为分解住院。
但涉及医疗行为的判断，往往是极为复杂的一件事。
举个例子，一名患者因急性高血压入院，但检查时发现，病因是原发性醛固酮增多症或嗜铬细胞瘤，在处理好急性高血压后，让患者办理出院后再次进入外科进行手术治疗的，是否属于分解住院？
前述的两位医保人士都认为：这一情形在当地并不会被认定为分解住院。
这其实是山东省泰安市医保局在2023年11月发表于微信公众号一篇文章中，列举的被视为分解住院的一项真实案例，当时被判定为分解住院。这一案例属于文中所述分解住院的六大情形之一，即“住院治疗过程中查找到相关病因或出现急性、严重并发症未进行有效治疗，让患者办理出院后再次住院进行手术治疗的。”
姜彬指出，“如果两次住院的诊断本身不是同一病种，从诊疗行为上认定分解住院往往比较难，究竟是不是分解住院，其实没有明显的分界线，需要专家的论证评审。”也因此，很多地方都没有给出分解住院的定义，在监管分解住院过程中，当地的医保局的医保中心经办机构拥有自由裁量权。
事实上，像泰安市医保局这般细化了分解住院情形的地方医保局寥寥无几，在更多的地方，对于分解住院的监管都有“抓大放小”、“先易后难”的倾向。
但这其中是否存在“误伤”医疗机构的可能，还要打上一个问号。
在江浙两省，分解住院的监管工作重心基本放在了“一定天数内同一或类似诊断重复入院”的情形，这样的病例是可以被大数据直接系统识别的，监管成本相对低，而更复杂的分解住院病例，则需要投入较大的人力成本加以认定。
沈星表示，“有一些过于复杂的情况，现在确定不了，就稍稍往后放一放。”
治理“再入院率”，靠能力，还是凭运气？
当不少省份的“再入院率”徘徊在10%左右时，陈静所在的统筹区A市，2024年的“再入院率”已经下降到了不到4%，这让不少地方医保局羡慕不已。
“我们大概在2022年、2023年注意到了分解住院越来越严重的现象，近一两年通过整治，再入院率已经很低了。” 陈静认为，分解住院的治理，查是一方面，另外给医院适当的补偿也是必不可少的。
如上文所说，分解住院隐匿性强、判定难、监管工作量大，大多数地方医保局都把监管工作的“大头”交给了大数据，A市也不例外。
A市对分解住院的大数据监管有“宽进严出”的意味。
当地医保系统会将一定天数内重复入院的病例标记为“疑似分解住院”，不论是否主诊断是同一病种，只要14、15天内二次住院都可以被标记为疑似。陈静解释称，“因为医院可能会在诊断上绕过监管，所以在系统判定的时候，主要看是否在一定天数内重复住院，不看病种。” 标记后，系统会自动给医院发送提示工单，相当于对医院的一个提醒，表示医保部门已经监测到疑似分解住院的行为，提醒医院注意诊疗规范。
当某一医疗机构疑似分解住院的例数超过一定阈值时，医保部门就会投入人力，抽出所有“疑似分解住院”病例查清是否确实有分解住院的情况，并对违规病例加以处理。
在陈静看来，简单粗暴的“查”是远远不够的，还要给够补偿的政策。
如果充分理解和信任医院，医保监管部门会意识到，分解住院并非都是医疗机构带有主观恶意地浪费医保基金的行为。在一些特定情况下，医疗机构的行为也受到机制设置的无意识诱导。
例如，康复类、精神类长期住院患者，本身不适用于按病种付费，若按DRG支付，医院科室自身承受亏损，不得不通过分解住院来回避。而在A市，按DRG结算的长期住院的康复类、精神类等病组都可以申请额外补偿。
陈静解释称，尤其在综合型的三级医院，一个医院按两种结算方式支付相当复杂，三级医院的康复、精神科病例基本还是按DRG的标准测算。一些地方的医保局已经出台了康复类、精神类长期住院患者可按床日付费的规定，但一般还是适用于二级医院或专科的康复医院、精神卫生中心。
除此之外，进一步完善特例单议机制，优化DRG病组分类、让合并症患者入组更合理等等措施，都有利于分解住院的治理。
但需要说明的是，A市是省内经济相对发达、医疗水平较高的城市。A市在降低再入院率上取得的成效，恐怕很难代表全国各地治理分解住院能够达到的水平。
而更多的现实是，越往基层走，分解住院的治理难度越大。今年当地的“再入院率”有多高，全靠“运气”。
根据沈星的研究数据显示，即便在同一城市，在同样的监管和激励环境下，二级医院的“再入院率”通常也比三级医院高1～2个百分点。“说不好听一点，三级医院可以选择病人，但是基层医院往往没有什么选择空间，只能靠多收病人等方式增加收入，所以分解住院的动机更强。”
在许多地方，分解住院仍是人人知晓但无从下手的一道难题。
姜彬在工作中的见闻让他意识到：“于医保部门而言，治理分解住院的手段不多，甚至基本没有，如果医院有意规避国内前十股票配资平台，医保部门很难判断。这到今天也没有解决。”
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